¿Qué es un seguro de salud?

El seguro de salud busca proteger al asegurado contra los riesgos de salud a los que estamos expuestos. Estos riesgos pueden ser enfermedades o accidentes que necesiten atención médica. El seguro de salud nos brinda mejores condiciones para las citas médicas, atenciones hospitalarias, exámenes médicos y tratamientos.

Con un seguro de salud pagaremos solo una parte del costo de nuestro tratamiento médico, más adelante veremos algunos ejemplos para entenderlo mejor.

Tipos de seguros de salud

Los seguros de salud los podemos clasificar por el tipo de cobertura o por la forma de contratación.

Por tipo de cobertura

• Integral: Cubre la mayor parte de atenciones médicas, citas con el doctor, atención de embarazos, hospitalización, tratamientos y exámenes.
• Parcial: Cubre únicamente atenciones específicas por ejemplo atención oncológica o hospitalización en caso de accidentes.

Por tipo de contratación

• Individual: Son los seguros de salud que podemos contratar individualmente o para nuestra familia. Es el tipo de seguro más común.
• Colectivo: Es un seguro de salud que se contrata colectivamente para un grupo de personas. Por ejemplo, trabajadores de una empresa o asociados a un colegio profesional.

Suma asegurada

La suma asegurada es el límite máximo que la compañía de seguros asumirá para nuestras atenciones médicas. Esta suma asegurada normalmente es en millones y se irá consumiendo a medida que usemos el seguro. En la renovación de nuestra póliza el valor de la suma asegurada se restaura.

Precios

En el seguro de salud el precio del seguro varía en función a la edad del asegurado. A mayor edad mayor es el precio. Si contratamos un seguro de salud el precio ira aumentando cada año en la renovación de nuestro seguro. La explicación simple es que las compañías de seguros calculan el precio del seguro en base al riesgo. En teoría a mayor edad, mayor riesgo de enfermarse sumado a avances tecnológicos, alza en el precio de medicamentos entre otros.

Coberturas principales

En el seguro de salud tendremos dos coberturas principales, la atención ambulatoria y la atención hospitalaria.

• Atención ambulatoria: Son las citas médicas que programamos en las clínicas. Con el seguro podemos acceder a las citas y tratamientos pagando solo una parte del costo.
• Atención hospitalaria: Son los días de internamiento que pasaremos en la clínica debido a una atención médica. 

El seguro también podrá tener cobertura de atenciones oncológicas y maternidad. Se debe considerar que para tener la cobertura de maternidad debes tener por lo menos 18 meses en la póliza

Asistencias adicionales

Además de las coberturas principales el seguro de salud tiene asistencias adicionales. Estas pueden variar entre los planes de seguro y entre las compañías aseguradoras. Veamos un resumen de las principales asistencias.

• Reembolso – Si queremos tener una cita con un doctor que no trabaja en la red de clínicas afiliadas de nuestro seguro podemos pagar la cita y luego solicitar a la compañía de seguros que nos reembolse un porcentaje de lo pagado. Normalmente el reembolso solo está disponible en algunos planes de seguros.
• Cheque preventivo – Podemos acceder a un examen médico general de forma gratuita para conocer nuestro estado de salud. Este beneficio normalmente se activa luego del seguro año de contratar el seguro.
• Atención de enfermedades crónicas – Algunos seguros incluyen un programa especial de enfermedades crónicas como el Asma, hipertensión, dislipidemia y diabetes. Donde podemos acceder a un tratamiento y seguimiento  con cobertura al 100% Siempre y cuando la enfermedad esté cubierta por la póliza.
• Doctor a domicilio – Un doctor nos podrá visitar en nuestro hogar para la atención médica. Por lo general la atención es de un médico general y se utiliza para malestares leves de salud. Por ejemplo, un resfriado.
• Ambulancia – Ante un accidente o emergencia la compañía de seguros enviará una ambulancia para la atención médica o traslado a un centro médico.
• Asistencia durante el viaje – En caso de sufrir un accidente o emergencia médica fuera del Perú podemos utilizar el seguro de salud para la atención.

Atención médica fuera de Perú

Los seguros de salud también nos pueden brindar atención ambulatoria y hospitalaria en el extranjero. A diferencia de la asistencia de viaje no es necesario tener un accidente o emergencia médica para usar el seguro. Por ejemplo, si queremos una segunda opinión médica acerca del tratamiento o si queremos seguir un tratamiento fuera del Perú podremos usar nuestro seguro. Este tipo de cobertura normalmente se encuentra en los planes más completos.

Deducibles y copagos

El seguro de salud al igual que otros seguros también tiene deducibles y otro concepto llamado copago. Veamos cómo funcionan.

Deducible – Es un monto fijo que debemos pagar al momento de la atención en las clínicas donde nos atendemos. Puede ser para la atención ambulatorio u hospitalaria.

Ejemplo:

Si la cita médica tiene un precio de S/. 300 sin tener un seguro de salud, gracias a nuestro seguro solo pagaremos S/. 50 soles por el concepto del deducible por la atención médica.

Si nos encontramos en un caso de hospitalización y debemos estar internados 3 días en la clínica, solo pagaremos un día de cuarto que sería el deducible. Es decir, si cada día de cuarto en la clínica cuesta S/. 2,000 el costo total por los 3 días sería S/. 6,000 sin seguro, pero gracias a nuestro seguro solo pagaremos S/.2,000 por los 3 días de hospitalización.

Copago – Es un porcentaje del monto total de nuestra atención que debemos pagar a la clínica. Este porcentaje se aplica tanto para atenciones ambulatorias como hospitalarias.

Ejemplo:

Si el doctor luego de la atención medica nos solicita un examen como una tomografía que cuesta S/. 700 y el copago es del 15%. Eso quiere decir que, solo tendremos que pagar S/. 105.

Si durante la hospitalización el costo de nuestro tratamiento fue de S/.5,000 y el copago es del 10%. Esto quiere decir que, solo tendremos que pagar S/. 500.

En las atenciones médicas y hospitalarias podemos tener copagos y deducibles para una misma atención.

Un seguro de salud no es una EPS

Un error común es pensar que el Seguro de Salud es igual a una EPS. Si bien tienen un funcionamiento y coberturas muy similares, en el fondo son muy distintas. En el caso de las EPS son servicios de asistencia médica que se contratan a nivel de empresa. Normalmente cuando trabajamos en una empresa podemos acceder a la EPS. Los seguros de salud no tienen esta restricción y cualquier persona lo puede contratar.

Cuidado con las preexistencias

Los seguros de salud están enfocado a brindar cobertura a la enfermedades o atenciones durante la vigencia del seguro, pero qué sucede con las enfermedades previas a la contratación del seguro. Estas enfermedades previas se llaman preexistencias y no estarán cubiertas por el seguro, salvo dos casos especiales.

Según la Ley del Contrato de Seguro N° 29946

“Se entiende por preexistencia, cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud.”

Si nuestra póliza de seguro de salud venció y contratamos una nueva póliza dentro de los 120 días desde el vencimiento de primera póliza; todas las atenciones que tuvimos en el primer seguro deberán ser cubiertas por el nuevo seguro que contratemos.

Si salimos de la EPS y contratamos un nuevo seguro de salud dentro de los 60 días desde el vencimiento de la póliza de EPS; todas las atenciones que tuvimos en la EPS deberán ser cubiertas por el nuevo seguro que contratemos.

Es decir, si nos atendíamos por asma en el seguro anterior (que ya venció) y cumplimos los plazos mencionados (30 días para EPS y 120 días seguro de salud), nuestro nuevo seguro nos seguirá brindando la atención médica para el asma. Si no logramos cumplir con los plazos en la nueva póliza el diagnostico de asma será considerada como una enfermedad preexistente y por lo tanto no tendrá cobertura.

Atención con el periodo de espera y carencia

Cuando contratamos un nuevo seguro de salud tendremos un periodo de carencia y periodo de espera.

Periodo de carencia - Durante el primer mes de nuestro seguro no podremos utilizar el seguro salvo en casos de emergencia. Incluso las enfermedades que se diagnostiquen en el periodo de carencia no tendrán cobertura en el seguro.

Perdido de espera - Nos indica que ciertos diagnósticos solo serán atendidos luego de 10 meses de iniciado el seguro. Por ejemplo, atenciones oncológicas, cirugía de tumores, entre otros. En el caso de maternidad se deberán tener por lo menos 18 meses en la póliza para tener cobertura.

Nos podemos exonerar del periodo de carencia y espera si tuvimos una póliza anterior durante un año y tomamos un nuevo seguro dentro de los 30 días de vencida la póliza inicial.

Exclusiones

Todos los seguros tienen exclusiones y el seguro de salud no es la excepción. Por eso queremos brindarte un resumen de las principales exclusiones del seguro.

• Enfermedades, condiciones y/o defectos congénitos considerados enfermedades preexistentes (anteriores al inicio de la presente Póliza) y gastos derivados de causas relacionadas 
• No se cubren estudios o pruebas genéticas.
• Las enfermedades y/o condiciones preexistentes al inicio de cobertura del seguro.
• Los gastos relacionados a las pruebas o exámenes realizados a los donantes de órganos estarán cubiertas de acuerdo a las unidades de sangre efectivamente trasfundidas.
• Están excluidos los gastos por el concepto de compra de órganos.
• Estudios, tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización, anticoncepción, disfunción eréctil de cualquier etiología y cambio de sexo.
• Evaluaciones ni tratamientos por insuficiencia o sustitución hormonal, menopausia, climaterio, anorexia nerviosa, bulimia y los derivados de los anteriormente descritos.
• Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales para ASEGURADOS que por su trabajo están considerados dentro del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
• Compra de Sangre y derivados dado que son sujetos a donación según la regulación existente. Sin embargo, sí están cubiertas las pruebas de donantes para su utilización de acuerdo a las unidades efectivamente transfundidas por su necesidad médica.
• Estudios, tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización, anticoncepción, disfunción eréctil de cualquier etiología y cambio de sexo.
• Cirugía estética o plástica o reconstructiva y/o sus complicaciones, a excepción de los casos necesarios como consecuencia de un accidente, cuyos gastos fueran cubiertos por esta Póliza.
• Aparatos y equipos ortopédicos, zapatos ortopédicos, ortésicos, prótesis
• Lesiones producidas voluntariamente por el ASEGURADO o en estado mental insano del ASEGURADO o suicido, intento de suicido, peleas, riñas, salvo en las que se demuestre legítima defensa.

Más información acerca del seguro de salud en nuestra pagina Seguros de Salud