La empresa de seguros no quiso pagar la operacion de por este error  seguro no quiso pagar la operación

En el 2020, atendimos un caso que hasta hoy sigo recordando porque pudo terminar muy mal si no actuabamos a tiempo. seguro no quiso pagar la operación

Una clienta, vamos a llamarla Maria, necesitaba operarse de la vesícula. Era una operación con un costo que superaba los 20,000 soles. Todo parecía estar en orden, tenía un seguro de salud activo y confiaba en el corredor de seguros con el que trabajaba en ese entonces la empresa.

Pero cuando solicitó la atención, la compañía de seguros le rechazó la cobertura por un error al momento de la emisión de su póliza. En ese momento, la sensación fue clara: el seguro no quiso pagar la operación, aunque la realidad era más compleja.

El motivo fué que su diagnóstico estaba dentro del periodo de espera.

Eso significaba que María tendría que asumir el 100% del costo de su operación, reforzando la idea inicial de que el seguro no quiso pagar la operación, como muchos pacientes suelen pensar en situaciones similares.

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¿Cómo empezó todo? seguro no quiso pagar la operación

El año 2020 fue complicado para todos, ya que fue la época de la pandemia. Muchas empresas cerraron, especialmente negocios relacionados al turismo.

María trabajaba en una aerolínea que dejó de operar y, junto con más de 900 personas, perdió su empleo y junto con ello su seguro EPS.

Al quedarse sin cobertura, la empresa pidió a un corredor de seguros que asesorara a los trabajadores para contratar un nuevo seguro de salud.

María hizo lo que cualquiera haría: confió.

Contrató su nuevo seguro de salud y asumió que todo estaba correcto en la emisión de su póliza. Hasta que llegó el problema cuando queria realizarse su operación

¿Qué salió mal con su seguro? seguro no quiso pagar la operación

Gracias a la referencia de un cliente, llegamos a Maria, y pudimos apoyarla e investigar que había sucedido. Cuando revisamos el caso, encontramos el error.

La aseguradora rechazó la cobertura porque la operación de vesícula estaba dentro de los diagnósticos del periodo de espera, que en su póliza era de 10 meses. En ese punto, cualquiera pensaría que el seguro no quiso pagar la operación, pero en realidad había una razón técnica detrás.

En teoría, es correcto. Hay diagnósticos que no están cubiertos inmediatamente cuando contratas un seguro nuevo. Por ejemplo Vesícula, Hernias y maternidad (que incluso puede tener hasta 18 meses de espera)

Pero aquí viene lo importante y donde estuvo el problema real. A María no debieron aplicarle ese periodo.

¿Qué es el periodo de carencia y cuándo aplica?

El periodo de carencia aplica cuando contratas un seguro desde cero, sin haber tenido cobertura previa.

Es una forma que tienen las aseguradoras de protegerse de personas que contratan solo cuando ya saben que necesitan una operación.

Pero hay una excepción:

• Si vienes de una EPS o de otro seguro de salud, puedes mantener tu continuidad.
• Si haces el cambio dentro de los plazos correctos, no deberían aplicarte estos periodos.

Esto es algo que he visto muchas veces.

Clientes que ya estaban asegurados, pero al migrar:

• Nadie revisó su historial
• Nadie pidió la documentación correcta
• Nadie explicó los plazos
• Y terminan como si fueran asegurados nuevos.

El error en la emisión de la póliza

En el caso de María, el corredor anterior emitió la póliza como si fuera una cliente nueva.

Ese error fue suficiente para que la aseguradora tenga un argumento válido para rechazar la cobertura, lo que vuelve a reforzar la percepción de muchos clientes: el seguro no quiso pagar la operación.

¿Cómo solucionamos el caso de María?

Cuando tomamos el caso, hicimos lo que debió hacerse desde el inicio.

Pedimos toda la información:

• Su plan anterior de EPS
• Constancia de asegurabilidad
• Historial de cobertura
• Documentación de siniestralidad

Con eso demostramos que María sí tenía seguro previo, había migrado dentro del plazo de ley y le correspondía la continuidad. Por lo tanto no debían aplicarle el periodo de carencia.

Después de sustentar todo correctamente, logramos corregir la póliza eliminando el periodo de espera.

Finalmente, la aseguradora cubrió la operación. María no tuvo que pagar los 20,000 soles. Solo asumió su deducible y copago, demostrando que no era que el seguro no quiso pagar la operación, sino que el proceso había sido mal gestionado.

Las dos lecciones importantes que aprendemos de este caso: seguro no quiso pagar la operación

1.Elegir bien a tu corredor de seguros

No todos los corredores son especialistas en todos los tipos de productos ni atienden a todo el segmento del mercado. Puedes encontrar corredores muy buenos para el segmento corporativo pero no brindan una buena atención para el segmento personas y viceversa.

Si lo que buscas es una asesoría personalizada busca un corredor que tenga un canal de atención especial para los clientes individuales.

2. Siempre preguntar todas las dudas que tengas 

En el caso de María aunque tuvo dudas no hizo las preguntas necesarias en el momento. Si tienes dudas lo mejor es siempre preguntar a tu corredor de seguros compañía de seguros. No te quedes con las dudas, puedes buscar la ayuda de otros especialistas o web especializadas como la nuestra para que puedas resolver tus dudas.

Información importante para contratar tu seguro

Cuando solicites la cotización y emisión de seguro asegúrate de presentar toda tu información de salud y seguros precios. Esta información es valiosa para determinar el tipo de seguro que necesita y que se emita correctamente.

Información a presentar: 

• Enfermedades previas
• Enfermedades en curso
• Seguros anteriores vigencia y siniestralidad
• Composición familiar
• Necesidades futuras respecto a coberturas y clínicas.

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