¿Qué es una EPS?

Una EPS es una Entidad Prestadora de Salud cuyo fin es brindar servicios de atención de salud. Son distintas a las compañías de seguros y a EsSalud. Las EPS no reemplazan el servicio de EsSalud, por el contrario, buscan complementar el servicio brindado por EsSalud.

Las EPS se crearon para mejorar las atenciones médicas en Perú. Buscando derivar parte de las atenciones de EsSalud a las EPS. Especialmente para las atenciones básicas y recurrentes.

Un error común es considerar que una compañía de seguros es igual que una EPS. Pueden parecer que son iguales ya que brindan servicios de salud similares, pero en realidad son dos tipos de empresas distintas. Por ejemplo, tenemos la empresa Rimac Seguros y Rimac EPS ambas son empresas distintas.

Coberturas

Similar a un seguro de salud el plan de EPS brinda las atenciones ambulatorias, hospitalarias, tratamientos y asistencias adicionales. Si deseas conocer mas acerca de los seguros de salud puedes leer nuestra publicación ¿Qué es un seguro de salud?

El plan de EPS tiene la particularidad que las atenciones también se dividen en función al tipo de diagnóstico. Estas se dividen en dos capas.

Capa Simple – Lista de diagnósticos normalmente de baja complejidad y que están definidos por el PEAS (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud). Estos diagnósticos tendrán cobertura ilimitada y además no tendrán exclusiones de preexistencias por los diagnósticos cubiertos.

Capa Compleja – Son el resto de diagnóstico que no están contemplados en la capa simple. Estos diagnósticos tendrán una cobertura limitada en base al plan de seguro contratado y además pueden tener exclusiones por preexistencias

Si contrato un plan de EPS también mantengo el derecho de atención en EsSalud

Si contratamos un plan de EPS no perdemos el derecho de atención en EsSalud. Del 9% que nuestro empleador aporta un 2.25% va para la EPS y un 6.75% va para EsSalud de esa forma mantenemos nuestra atención en EsSalud.

Una vez que contratamos un plan de EPS todas nuestras atenciones médicas las deberemos hacer en la red de centros de atención de la misma. Tanto para diagnósticos de capa simple o compleja. Solo en los casos donde la cobertura de capa simple se ha consumido la EPS nos podría derivar a EsSalud para continuar con nuestro tratamiento.

Asistencias adicionales

Al igual que en un seguro de salud en el plan de EPS tendremos asistencias adicionales que pueden variar dependiendo del plan contratado. Veamos un resumen de las principales asistencias adicionales.

Cheque preventivo – Podremos acceder a un examen médico general de forma gratuita para conocer nuestro estado de salud. Este beneficio normalmente se activa luego del seguro año de contratar la póliza.

Atención de enfermedades crónicas – Algunos seguros incluyen un programa especial de enfermedades crónicas como el Asma y la diabetes. Donde podemos acceder a un tratamiento y seguimiento a bajo costo. Siempre y cuando la enfermedad esté cubierta por la póliza.

Doctor a domicilio – Un doctor nos podrá visitar en nuestro hogar para la atención médica. Por lo general la atención es de un médico general y se utiliza para malestares leves de salud. Por ejemplo, un resfriado.

Ambulancia – Ante un accidente o emergencia la compañía de seguros enviará una ambulancia para la atención médica o traslado a un centro médico.

Deducibles y copagos

El plan de EPS también tiene deducibles y otro concepto llamado copago. Veamos cómo funcionan.

Deducible – Es un monto fijo que debemos pagar al momento de la atención en el centro médico donde nos atendemos. Puede ser para la atención ambulatorio o hospitalaria.

Ejemplo

Si la cita médica tiene un precio de S/. 200 gracias a nuestro seguro solo pagaremos S/. 50 de copago por la atención.

Si debemos estar internados 3 días en la clínica solo pagaremos un día de cuarto como copago. Es decir, si cada día de clínica cuesta S/. 2,000 el costo total sería S/. 6,000 pero gracias a nuestro seguro solo pagaremos un día que S/. 2,000

Copago – Es un porcentaje del monto total de nuestra atención que debemos pagar al centro médico. Este porcentaje se aplica tanto para atenciones ambulatorios como hospitalarias.

Ejemplo

Si nos solicitan un examen de tomografía que cuesta S/. 700 y el copago es del 15%. Eso quiere decir que solo tendremos que pagar S/. 105.

Si durante la hospitalización el costro de nuestro tratamiento fue de S/.5,000 y el copago es del 10%. Eso quiere decir que solo tendremos que pagar S/. 500.

En las atenciones médicas podemos tener copagos y deducibles para una misma atención.

¿Cómo puedo contratar un plan de EPS?

A diferencia de un seguro de salud para contratar una EPS es necesario estar inscrito en una planilla de empresa. Debido a que la EPS es contratada directamente por el empleador y luego el costo de la EPS se descuenta por planilla a los trabajadores.

No es necesario tener un mínimo de trabajadores para contratar una EPS, esta se puede contratar desde un solo trabajador. Sin embargo, siempre es bueno comparar los precios y condiciones de una EPS con un seguro de salud porque en algunos casos el seguro de salud puede brindar mejores condiciones para un grupo reducido de asegurados.

En los planes de EPS al igual que un seguro de salud podremos incluir a nuestros familiares en el seguro, pero debemos asegurarnos de inscribir a todos nuestros dependientes. Si contratamos un plan de EPS y tenemos dependientes deberemos inscribir a nuestros dependentes en la EPS de lo contrario perderán la atención en EsSalud.

Precios

A diferencia de los seguros de salud donde tenemos una escala de precios definida en las EPS los precios son cotizaciones individuales para cada empresa. El precio de la EPS varía en función al número de asegurados, edades y enfermedades preexistentes. En a actualidad es mas sencillo contratar un plan de EPS para pocos trabajadores con planes de EPS Pymes.

¿Qué sucede si salgo de una EPS?

Cuando salimos de un plan de EPS debemos considerar que solo contamos con 60 días para contratar un nuevo seguro o migrar a una nueva EPS para mantener la atención de nuestras preexistencias. Para exonerarnos del periodo de espera y carencia sólo contamos con 30 días para contratar un nuevo seguro.

Exclusiones

La lista de exclusiones puede ser extensa, pero resumiremos algunas de las principales exclusiones.

• Diagnósticos preexistentes tendrán cobertura limitada en base al plan Peas
• Prótesis
• Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras)
• Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras)
• Tratamiento de periodoncia y ortodoncia
• Preexistencias salvo que los diagnósticos se encuetren cubiertos por el PEAS
• Enfermedades, lesiones y/o defectos congénitos, identificadas o no al nacer, de origen genético (hereditario o no hereditario), incluyendo sus manifestaciones clínicas de presentación temprana o tardía y las consecuencias y complicaciones que de ellas se deriven.
• Tratamientos médicos y/o quirúrgicos de obesidad (cualquiera sea el grado), así como sus consecuencias, secuelas o complicaciones.